骨粗鬆症：骨密度の低下とビスフォスフォネート療法

骨粗鬆症とは何か？

骨粗鬆症は、骨がもろくなり、軽い衝撃でも骨折しやすくなる病気です。骨の密度が低下し、骨の内部構造が壊れている状態で、特に腰や太ももの骨（大腿骨頸部）、手首で起こりやすいです。この病気は、骨の生成と分解のバランスが崩れたときに起こります。年齢を重ねると、骨を作る細胞（骨芽細胞）の働きが弱まり、骨を壊す細胞（破骨細胞）の活動が相対的に強くなるのです。

特に閉経後の女性に多く見られます。エストロゲンというホルモンが減ると、骨を守る働きが弱まり、骨密度が急激に下がります。アメリカの骨の健康財団（2023年）のデータによると、米国だけで約1,000万人が骨粗鬆症を患っており、さらに4,400万人が骨密度が低めの「骨減少症」の段階にいます。日本でも、65歳以上の女性の約3人に1人が骨粗鬆症とされています。

なぜ骨折が怖いのか？

骨粗鬆症で怖いのは、骨折そのものではなく、その後の生活の変化です。腰の骨（椎骨）が圧迫骨折すると、背中が丸くなり、身長が縮みます。太ももの骨が折れると、歩けなくなる可能性が高く、寝たきりになるリスクが急上昇します。実際、65歳以上の女性が大腿骨頸部骨折を起こすと、1年以内に10～20%が亡くなるというデータもあります。これは、手術のリスク、感染、血栓、長期のリハビリの負担が重なるからです。

骨折のリスクは、単に年齢だけではありません。以前に骨折したことがある人、ステロイドを長く飲んでいる人、喫煙者、アルコールを多く飲む人、運動不足の人、カルシウムやビタミンDが不足している人もリスクが高いです。WHOが開発した「FRAX」というツールを使えば、今後10年間に骨折する確率を数値で出せます。このスコアが20%以上、または大腿骨骨折のリスクが3%以上なら、治療を検討する基準になります。

ビスフォスフォネート療法とは？

ビスフォスフォネートは、骨粗鬆症の治療で最も広く使われている薬です。1980年代に開発され、今では多くの種類が使われています。この薬の仕組みは、骨を壊す破骨細胞の働きを抑えることです。骨の分解が減れば、骨密度は自然に回復し、骨折のリスクが下がります。

ビスフォスフォネートは、大きく2種類に分けられます。一つは「窒素を含まない」タイプ（エチドロン酸など）、もう一つは「窒素を含む」タイプ（アレンドロネート、リセドロン酸、イバンドロン酸、ゾレドロン酸）。現在のガイドラインでは、窒素を含むタイプが第一選択とされています。なぜなら、効果が強く、骨折を減らす力が明確だからです。

臨床試験では、アレンドロネートを3年間服用した患者で、背骨の骨折リスクが48%、太ももの骨の骨折リスクが51%も減ったという結果が出ています（Fracture Intervention Trial、1996年）。骨密度も、5～10%程度向上します。これは、薬の効果が明確に証明されている数少ない治療法の一つです。

飲み方と注意点

ビスフォスフォネートは、経口（飲み薬）と静脈注射（点滴）の2通りがあります。飲み薬の場合は、朝起きた直後に、水8オンス（約240ml）と一緒に空腹で飲む必要があります。その後、30～60分間、立ち続けたり座ったりして、横にならないことが絶対条件です。食事や他の薬は、少なくとも30分以上待ってからでないとダメです。

なぜこんなに厳しいルールがあるのか？ これは、薬が食道や胃に長くとどまると、炎症や潰瘍を起こす可能性があるからです。実際に、10～15%の人が胃の不快感や胸やけ、喉の痛みを訴えます。中には、食道炎を起こして薬を中止する人もいます。

そのような人には、静脈注射が選ばれます。ゾレドロン酸は、年に1回、病院で30分ほど点滴します。副作用は少ないですが、点滴後1～2日は発熱や筋肉痛が出ることがあります。これは一時的な反応で、解熱剤で対処できます。

長期使用のリスクと「休薬」

ビスフォスフォネートは、長く使えば使うほど効果が高まるわけではありません。逆に、5年以上使い続けると、まれな副作用が現れるリスクが上がります。その一つが「非典型大腿骨骨折」です。太ももの骨の一部が、軽い衝撃でも折れてしまう現象で、1万人の患者のうち、1年間に3～5人程度に起こるとされています（Shaneら、2014年）。もう一つは「顎骨壊死」で、歯科治療後に顎の骨が壊れる状態です。これは0.01～0.04%の確率で起こりますが、歯の治療を受ける前に必ず医師に伝える必要があります。

そのため、現在のガイドライン（メイヨークリニック、2023年）では、低リスクの患者には、3～5年間の治療後に「休薬」を検討することが推奨されています。休薬中は、骨密度を定期的にチェックし、骨折リスクが再び高まれば、また治療を再開します。この「休薬戦略」は、副作用を避けつつ、効果を維持するための重要な進歩です。

他の治療法と比べてどう？

ビスフォスフォネート以外にも、いくつかの選択肢があります。

• デノスマブ（プロリア）：6か月に1回、皮下注射。骨密度の向上はビスフォスフォネートと同等かそれ以上ですが、やめると骨密度が急激に下がり、脊椎骨折のリスクが急増します。そのため、継続が必要です。
• テリパラチド（フォルテオ）：1日1回、皮下注射。骨を新たに作る働き（骨形成）をする、唯一の「骨を増やす薬」です。18～24ヶ月で骨密度が9～13%向上しますが、2年までしか使えず、月額18万円と非常に高価です。
• ロモソズマブ（イーブニティ）：1か月に1回、皮下注射。骨を増やし、同時に骨を壊すのを抑える二重の効果があります。しかし、心臓病のリスクがあるため、心疾患の既往がある人は使えません。

一方で、ビスフォスフォネートは、月額20～150ドル（約3,000～20,000円）と非常に安価で、多くの患者が継続しやすいという大きな利点があります。米国の処方データ（IQVIA、2022年）では、骨粗鬆症薬の約65%がビスフォスフォネートです。これは、効果・安全性・コストのバランスが最も良いからです。

患者の声と現実の課題

患者のレビューを見ると、評価は分かれています。 Drugs.comでは、アレンドロネートの平均評価は5.4／10（1,872件のレビュー、2023年）。良い点は「骨折の進行を止められた」「他の薬より安い」。悪い点は「胃が痛くて続けられなかった」「毎朝のルーチンが大変」です。

Redditの患者コミュニティでは、飲み薬がつらかった人が「年に1回の点滴に切り替えて、ようやく続けられるようになった」と書いている例が多くあります。一方で、「休薬のタイミングがわからない」「また骨折したらどうなるの？」という不安の声も少なくありません。

医療現場では、飲み薬の1年後の継続率が50～70%と低く、その主な原因は「飲み方の複雑さ」と「副作用」です。医師や薬剤師が、患者に「どうやって飲むか」を丁寧に説明し、定期的にフォローすることが、治療の成功に直結します。

治療の流れとチェックポイント

骨粗鬆症の治療は、単に薬を飲むだけではありません。次のステップで進めていきます。

1. 骨密度検査（DXA）：最初に骨密度を測定し、治療の必要性を判断します。
2. FRAXスコアの計算：年齢、性別、体重、既往歴などから、10年間の骨折リスクを算出。
3. 治療の選択：低リスクなら生活習慣改善のみ。中～高リスクならビスフォスフォネートを開始。
4. 服用方法の徹底指導：飲み薬なら、朝のルーチンを必ず確認。
5. 定期的なモニタリング：1～2年ごとに骨密度を再検査。腎機能もチェック。
6. 休薬の検討：5年経過後、骨折リスクに応じて休薬を提案。

腎機能が悪い人（クレアチニンクリアランスが35ml/分未満）は、一部のビスフォスフォネートが使えません。特にゾレドロン酸は、腎臓への負担が大きいため、注意が必要です。

今後の展望

骨粗鬆症の治療は、徐々に「一人ひとりに合わせた」方向へ進んでいます。単に「薬を飲む」のではなく、「いつまで飲むか」「いつ休むか」「次に何を使うか」を、個々のリスクに応じて決める時代です。

2023年のDATA-HD研究では、テリパラチドとアレンドロネートを10年間併用した患者の骨密度が、長期にわたり維持されたという新しいデータも出ています。これは、「5年でやめなきゃいけない」という固定観念を覆す可能性があります。

今後は、骨の状態をより正確に測れる新しいバイオマーカーの開発や、より長持ちする薬の開発が期待されています。しかし、現時点では、ビスフォスフォネートが依然として、最も信頼できる第一選択薬です。安全性、効果、価格のバランスが、他の薬に勝っているからです。

骨粗鬆症は、決して「年寄りの病気」ではありません。若い頃からカルシウムとビタミンDをしっかり取り、運動を続けることで、リスクは大きく減らせます。もしすでに診断されたなら、薬を正しく使い、定期的にチェックすれば、骨折を防ぎ、元気に歩き続けることは十分可能です。