慢性腎臓病（CKD）の患者の多くが、なぜか常に疲れている、息切れがする、顔色が悪いと感じているのは、単なる疲れではなく、腎臓病による貧血が原因かもしれません。腎臓がうまく機能しなくなると、赤血球を作るためのホルモン、エリスロポエチンの生成が減ります。それに加えて、鉄の使い方が悪くなり、炎症が起きやすくなる。この3つの要因が重なると、貧血は深刻化します。単に鉄剤を飲めば治るわけではなく、適切な治療が必要です。
腎臓病の貧血は、なぜ特別なのか
一般的な貧血とは異なり、腎臓病による貧血は「正赤性・正色素性・低増殖性」です。つまり、赤血球の大きさや色は正常なのに、数が足りない。なぜか？ 腎臓がエリスロポエチンを十分に作れないからです。エリスロポエチンは、骨髄に「赤血球をもっと作れ！」という指令を出すホルモン。腎臓が弱ると、この指令が届かなくなる。さらに、炎症が起きると、体は鉄を「隠す」ようになります。鉄は十分にあっても、赤血球の材料として使えない状態。これが「機能的鉄欠乏」です。この二重の問題を理解しないと、治療はうまくいきません。エリスロポエチン療法：どれを選ぶ？どう使う？
1989年、アメリカで世界初の人工エリスロポエチン（エポエチンα）が承認されてから、腎臓病の貧血治療は大きく変わりました。現在は、エポエチンα、エポエチンβ、ダルベポエチンα（週1回投与可能）など、複数の薬が使われています。日本では2019年にロキサドプスタット（口服薬）が承認され、治療の選択肢が広がりました。- 透析患者：静脈注射が標準。週1～3回、病院で投与。
- 非透析患者：皮下注射が基本。自宅で自分で打つことも可能。
鉄療法：経口？静脈？どちらが本当の正解？
鉄剤を飲んでも、腎臓病の患者にはほとんど効かない。なぜ？ 炎症が起きていると、肝臓が「ヘプシジン」という物質を大量に作ります。この物質が、腸から鉄を吸収するのをブロックし、体内の鉄を「閉じ込める」のです。結果、経口鉄剤の吸収率はたったの30～40%。一方、静脈注射なら、100%直接血液中に届きます。- 経口鉄：胃もたれ、下痢、吐き気の副作用が40%以上。効果は限定的。
- 静脈鉄：副作用は少ない。1回の投与でヘモグロビンが1.5 g/dLほど上がることも。
- フェリチン 100 μg/L未満 → 絶対的鉄欠乏。即座に静脈鉄を投与。
- フェリチン 100～500 μg/L かつ TSAT 20～30%未満 → 機能的鉄欠乏。エリスロポエチンを始める前に、静脈鉄で補充。
HIF-PHI：新しい口服薬、ロキサドプスタットとは？
2023年12月、アメリカFDAはロキサドプスタット（エヴレンゾ）を承認。日本では2019年から使われており、腎臓病の貧血治療の革命とされています。この薬は、エリスロポエチンを直接投与するのではなく、体の「酸素不足を感知するセンサー」を刺激して、自然にエリスロポエチンを増やす仕組みです。 メリットは3つ：- 経口薬なので、注射が不要。
- 鉄の吸収を促進する作用があるため、鉄療法と組み合わせると効果的。
- 心臓への負担が少ない可能性がある（研究中）。
治療の流れ：実際にどうやる？
治療は、ステップバイステップで進めます。- 診断：ヘモグロビンが男性で13 g/dL未満、女性で12 g/dL未満なら貧血の疑い。血液検査でフェリチン、TSAT、炎症マーカーを確認。
- 鉄の補充：フェリチンが100 μg/L以下、またはTSATが20%未満なら、まず静脈鉄を投与。1～2週間で効果が現れます。
- エリスロポエチンの開始：鉄を補充してもヘモグロビンが10 g/dL以下なら、エリスロポエチン療法を開始。最初は週1回、少しずつ増量。
- モニタリング：ヘモグロビンは毎月測定。2～4週間で反応を確認し、12週間で1 g/dL以上上がらなければ「エリスロポエチン不応答」の可能性あり。
失敗するケースと、成功するコツ
治療が失敗する主な原因は3つ：- 鉄欠乏の見落とし：フェリチンが150でも、TSATが15%なら、実は鉄が足りない。
- ヘモグロビンを高すぎに設定：12 g/dL以上を目指すと、心臓や脳へのリスクが増す。
- 月に1回の検査をサボる：ヘモグロビンは急に上がったり下がったりする。放置すると、血圧が急上昇する。
- 「自分のヘモグロビン値を知っている」
- 「鉄の注射を嫌がらず、定期的に受ける」
- 「疲れが取れたときの感覚を覚えている」
今後の方向性：個別化治療へ
かつては「すべての患者に同じ目標値」が当たり前でした。しかし、現在のガイドライン（KDIGO 2025）は、はっきりと「1つの数値で全員を管理するのは危険だ」と警告しています。高齢で心臓病のある患者と、若くて元気な患者では、目標のヘモグロビン値も、治療の強さも異なります。 今後は、- AIを使って、患者ごとのエリスロポエチンの反応を予測
- 鉄の使い方を改善する新薬（ミニヘプシジン）の開発
- 静脈鉄をすべての透析患者に標準的に投与
腎臓病の貧血は、鉄剤を飲めば治るのですか？
いいえ、経口鉄剤ではほとんど効果がありません。腎臓病では炎症が起きやすく、腸からの鉄吸収が阻害されるため、経口鉄の吸収率は30～40%にすぎません。治療には、静脈注射による鉄療法が必須です。
エリスロポエチンの注射は痛いですか？
皮下注射は、インスリン注射と似た感覚です。針は細く、痛みはほとんどありません。静脈注射は病院で行うので、痛みは医療スタッフが管理します。注射部位の腫れや赤みはまれですが、気になる場合はすぐに医師に相談してください。
ヘモグロビンを12 g/dL以上に上げた方がいいのでは？
2009年のTREAT試験などで、ヘモグロビンを13 g/dL以上にすると、脳卒中や心臓発作のリスクが30%以上上昇することが証明されています。現在のガイドラインでは、10～11.5 g/dLが安全な目標とされています。元気になっても、無理に高くしないことが重要です。
静脈鉄の副作用は？
多くの方は無症状ですが、45%の人に金属のような味、28%の人に風邪のような倦怠感が現れます。まれに（0.03～0.2%）アレルギー反応が起きるため、初回投与時は病院で様子を見ます。フェリチンが800 μg/Lを超えると、鉄の過剰が心配なので、検査で確認します。
ロキサドプスタットは、誰でも使える薬ですか？
いいえ。がんの既往歴がある方、妊娠中の方、重度の肝疾患のある方は使用できません。また、現在は保険適用が限定的で、エリスロポエチンが効かない方や、注射が苦手な方に主に使われます。医師と相談して、適応を確認してください。
治療を続けるためのヒント
腎臓病の貧血は、一生付き合っていく慢性の問題です。薬をやめれば、また貧血に戻ります。だからこそ、- 毎月の血液検査を欠かさない
- 鉄の注射を「面倒」と思わず、治療の一部と捉える
- 「元気になった」感覚を日記に残す
