蕁麻疹と血管性浮腫：急性および慢性の治療法

蕁麻疹と血管性浮腫とは？

蕁麻疹は、皮膚に赤く盛り上がり、かゆみを伴う腫れが現れる症状です。数時間で消えたり、別の場所に現れたりするのが特徴です。一方、血管性浮腫は、皮膚の深い層や粘膜に腫れが起こり、特に顔、唇、喉、手足に現れます。かゆみよりも、張りつめた感じや痛みが強いのが特徴です。両者は同時に起こることが多く、原因は同じことが多いですが、治療のアプローチが大きく異なります。

急性の蕁麻疹や血管性浮腫は、6週間以内に治まるものを指します。多くの場合、薬（ACE阻害薬など）、食べ物、虫刺され、またはアレルゲンの接触が原因です。一方、6週間以上続くのが慢性蕁麻疹で、日本を含む世界中で0.5～1％の人が一生のうちに経験します。このうち75～80％は原因が不明な「原因不明性慢性蕁麻疹」です。

急性蕁麻疹と血管性浮腫の治療

急性のケースでは、まず症状の重さを判断することが最優先です。喉の腫れや呼吸困難、舌の腫れ、よだれが止まらない、呼吸に補助筋を使うような状態があれば、気道の確保が緊急の課題です。この場合、エピネフリン（アドレナリン）の筋肉注射が必須です。気道が塞がる危険があるなら、すぐに気管挿管が必要になります。

呼吸に問題がなければ、まず抗ヒスタミン薬を服用します。セチリジン10mg、ロラタジン10mg、フェキソフェナジン180mgなどが一般的です。これらの薬は、ヒスタミンという物質の働きをブロックして、かゆみや腫れを抑えます。多くの患者で効果がありますが、効きにくい場合、2倍、3倍、場合によっては4倍の量まで増量することがガイドラインで推奨されています。

血管性浮腫が単独で起こり、かゆみがない場合は、ヒスタミンではなく、ブラジキニンという物質が原因の可能性が高いです。このタイプは、ACE阻害薬（高血圧の薬）が原因であることが多く、抗ヒスタミン薬やステロイドは全く効きません。この場合、薬をすぐに中止し、気道の状態を観察しながら、自然に治るのを待つのが正解です。症状は通常、3～4ヶ月で改善します。

ステロイド（プレドニゾロンなど）は、重度の症状や喉の腫れがある場合に短期間（5～10日）だけ使われます。しかし、長期使用は副作用が大きく、血管性浮腫には効果がないことが明確に示されています。そのため、ステロイドは「かゆみを抑えるため」ではなく、「気道の危険を回避するため」にだけ使うべきです。

慢性蕁麻疹の治療ステップ

慢性蕁麻疹は、根気強い治療が必要です。治療は段階的に進めていきます。

1. ステップ1：非鎮静性抗ヒスタミン薬（セチリジン10mg、ロラタジン10mg）を毎日1回服用。効果が出るまで2～4週間続けます。
2. ステップ2：効果が不十分なら、薬の量を2倍（セチリジン20mg）に増やします。それでもダメなら、別の抗ヒスタミン薬と組み合わせたり、夜にモンテルカスト10mgを追加します。これはNSAIDs（痛み止め）で悪化する人に有効です。
3. ステップ3：さらに効果がなければ、フェキソフェナジンを最大540mg/日（朝360mg、夜180mg）まで増量します。これは処方外使用ですが、ガイドラインで認められています。
4. ステップ4：上記でも効かない場合、オマリズマブという注射薬を検討します。これはIgEというアレルギーに関わる抗体をブロックする薬で、60～70％の患者で効果があります。ただし、専門医の診断と処方が必要で、月額約12万円と高価です。

治療がうまくいったら、症状が3～6ヶ月安定したら、薬の量を少しずつ減らしていきます。1錠ずつ、6～8週間ごとに減らすのが一般的です。急にやめると再発しやすいので、慎重に減薬します。

血管性浮腫の種類と治療の違い

血管性浮腫は大きく2つに分けられます。

ブラジキニン性の血管性浮腫は、遺伝性（HAE）やACE阻害薬（リサノテック、ベンザプリルなど）が原因です。このタイプでは、抗ヒスタミン薬はまったく意味がありません。エピネフリンやステロイドも無効です。治療は、原因薬の中止と、専門的な薬（C1エステラーゼ濃縮液やイカチバント）の使用が中心です。これらの薬は、病院でしか処方できません。

避けるべき薬と生活習慣

蕁麻疹や血管性浮腫の悪化を防ぐために、いくつかの薬と習慣に注意が必要です。

• ACE阻害薬：高血圧や心不全の薬（ベンザプリル、カプロプリルなど）は、血管性浮腫の最大の原因の一つです。一度でも浮腫が起きたら、絶対に再開してはいけません。ARBという別の高血圧薬（サルベタンなど）は、10％の確率で同様の浮腫を起こす可能性があるため、慎重に選ぶ必要があります。
• NSAIDs：イブプロフェン、ロキソプロフェンなどの痛み止めは、20～30％の慢性蕁麻疹患者で症状を悪化させます。痛みがある場合は、アセトアミノフェン（タイレノール）が安全な選択肢です。
• DPP-4阻害薬：糖尿病の薬（シタグリプチンなど）も、まれに（0.1～0.3％）血管性浮腫を引き起こすことが知られています。
• ストレスと過労：慢性蕁麻疹の患者では、ストレスや睡眠不足が発作を引き起こすことがあります。規則正しい生活と十分な休息が治療の一部です。

妊娠中や授乳中の対応

妊娠中や授乳中の治療は、特に慎重にする必要があります。

抗ヒスタミン薬の中では、セチリジンとロラタジンが最も安全とされています。ただし、最大量（4倍量）は避けるべきです。通常の量（10mg）なら、授乳中でも問題ないとされています。ステロイドは、短期間なら授乳中でも使用できますが、長期使用は避けます。

オマリズマブは、妊娠中には使用が推奨されていません。治療が必要な場合は、産科医とアレルギー専門医が協力して、リスクとベネフィットをよく話し合って決めます。

診断と検査のポイント

原因が不明な慢性蕁麻疹や血管性浮腫では、検査で原因を突き止めることが重要です。

• C4値：血管性浮腫の患者では、まず血液検査でC4値を測ります。この値が低いと、遺伝性血管性浮腫（HAE）の可能性が高いです。
• C1エステラーゼ：C4が低ければ、専門医がC1エステラーゼの機能や量を調べます。
• 薬の見直し：過去1～3ヶ月に使ったすべての薬をリストアップし、ACE阻害薬、NSAIDs、DPP-4阻害薬がないか確認します。
• 食事日記：特定の食品と発作の関連があるか、2週間ほど記録すると、原因が見つかることがあります。

予後と長期的な見通し

急性蕁麻疹は、適切な治療で24～48時間以内にほとんどが治ります。血管性浮腫も、原因薬を中止すれば、数日から数週間で改善します。

慢性蕁麻疹は、5年以内に65～75％の人が自然に治ります。ただし、症状が長引くと、生活の質が下がり、うつや不安を引き起こすこともあります。そのため、早期に適切な治療を受けることが大切です。

オマリズマブなどの新しい治療法が登場したことで、従来の薬で効かなかった患者でも、症状をコントロールできるようになっています。治療の選択肢が増えた今、諦めずに専門医に相談することが、回復への第一歩です。